Abordaje del paciente complejo en Atención Primaria (I)

paciente complejo I

En 2014, los autores de este blog publicamos un artículo sobre el abordaje del paciente complejo en Atención Primaria del que deseamos compartir algunos fragmentos en esta entrada, iniciando así una serie sobre abordaje del paciente complejo:

Caso o situación clínica

 

¿Cuál es el mejor tratamiento para un paciente de 46 años con ángor, hipertensión arterial mal controlada, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, disfunción diastólica, diabetes mellitus tipo 2, nefropatía diabética, dislipidemia, obesidad, síndrome ansiosodepresivo, hepatopatía alcohólica, abuso de alcohol, fumador, con asma bronquial y urticaria crónica, con problemas legales, económicos y familiares, que es religioso, presenta incumplimiento, que es hiperfrecuentador, con un comportamiento ocasionalmente hostil, y que vive en una zona marginal…?

Los pacientes atendidos en Atención Primaria son complejos porque sus problemas de salud no suelen depender de un solo elemento simple dominante, como sucede en la atención secundaria –haciendo un símil musical, estos serían pacientes melódicos–, sino que presentan varios elementos entremezclados –pacientes sinfónicos–, que se pueden subordinar a un elemento principal, evidente o velado. Desde la posición del médico de familia o la enfermera de familia que atiende al paciente, puede ser muy difícil hallar este elemento dominante, y suele permanecer ante nosotros la gran fuerza de la complejidad –la gran fuerza sonora de la sinfonía–.

Dentro de la complejidad del caso clínico, tendremos que intentar reconocer o descubrir los elementos básicos: sería como eliminar «lo figurativo» de un cuadro y descubrir «la composición»: cuanto más descubierto esté el elemento básico del problema, más puro sonará. Así, se trata de encontrar en la composición compleja del caso clínico los elementos puramente «abstractos» o formas básicas (figura 1, en la que se ve como se va abstraendo lo esencial del toro desde el cuadro 1 hasta el 11). Así se simplifica la complejidad, aparece una construcción más serena, que puede mostrar una distribución más armónica entre los diversos elementos, más tranquila, equilibrada y homogénea.

Por lo tanto, ante la pregunta de «¿cuál es el mejor tratamiento para un paciente?», como la que presenta El caso clínico, nos surge otra: «¿pescar con red o con anzuelo?». Si seguimos a Confucio: «El Maestro no pescaba con red, sino con anzuelo; no cazaba con trampas, sino con dardos». Se trata de acercarse, lo que se pueda, a ese caso particular. Y en consecuencia, las herramientas cualitativas de ayuda a la toma de decisiones son tan indispensables como las cuantitativas (MBE), y con frecuencia, estas últimas solo se pueden aplicar después de las primeras. Es decir, una vez conocida la estructura “básica” de un paciente podemos matizar y complejizar, los detalles figurativos que conforman su historia clínica: el tratamiento específico -para él- de su hipertensión arterial, de su diabetes, etc. Sería como leer la Figura 1 al revés (desde el cuadro 11 al 1).

Figura 1

Diagnóstico esencial

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