¿Está desactualizado el término “urgencia hipertensiva” ? No hay necesidad de reaccionar excesivamente a un diagnóstico común que no está vinculado a los eventos cardiovasculares más importantes

En el blog Slow Medicine de Medpage today  Pieter Cohen y cols analizan un estudio recientemente publicado en  la revista JAMA en el que se concluye que “La urgencia hipertensiva es común, pero la tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores   en pacientes asintomáticos es muy baja. Las visitas al servicio de urgencias del hospital se asociaron con más hospitalizaciones, pero no mejoraron los resultados. La mayoría de los pacientes todavía tenían hipertensión descontrolada 6 meses más tarde.

 La crisis hipertensiva es una elevación aguda de la presión arterial (PA) que puede ser asintomática  y suele tener consecuencias graves si no recibe atención adecuada. La crisis hipertensiva es una situación clínica que puede amenazar la vida del paciente hipertenso e incluso puede aparecer en personas que no tengan el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA). Las crisis hipertensivas constituyen una causa de consulta frecuente en los servicios de Urgencias

Existen dos tipos de crisis hipertensiva y el criterio para clasificarlas es el daño a órgano diana:

Urgencia hipertensiva: El ascenso de la PA (más de 180 de sistólica o más de 120 de diastólica) no se acompaña de lesión aguda sobre órgano diana. El paciente puede estar asintomático o con síntomas inespecíficos (cefalea, mareo, ansiedad, etc) que en ningún caso pueden comprometer su vida de forma inmediata. Requiere el descenso de las cifras de presión arterial en las próximas 24-48 horas. Su tratamiento será oral y no suelen precisar asistencia hospitalaria. No es conveniente reducir las cifras de PA demasiado rápido, pues podría producir hipoperfusión en órganos diana. Las situaciones más habituales son la crisis asintomática idiopática, la HTA acelerada-maligna no complicada, HTA pre y postoperatoria y el abandono terapéutico.

Emergencia hipertensiva: La elevación de la PA se asocia a lesión aguda de órganos diana que puede comprometer la vida del paciente de forma inminente. Requiere un descenso rápido de las cifras de PA (minutos-horas) con tratamiento específico preferentemente por vía parenteral precisando ingreso hospitalario (en planta o en UCI). Las formas clínicas de presentación más habituales son: el dolor torácico (27%), disnea (22%) y déficit neurológico (21%). La mayoría de sujetos que presentan una emergencia hipertensiva son hipertensos conocidos con tratamiento antihipertensivo.

Entre otros términos asociados encontramos:

Hipertensión maligna: Es otro término frecuentemente encontrado, se define como un síndrome caracterizado por elevación de la presión arterial acompañada de encefalopatía o nefropatía. El término ha sido removido de los lineamientos del National and International Blood Presure Control y se prefiere el término emergencia hipertensiva.

Crisis hipertensiva falsa: Las falsas crisis hipertensivas consisten en cifras elevadas de TA que aparecen en distintas patologías, sin que la HTA determine la progresión del daño. Son fenómenos secundarios a la patología clínica inicial. En estos casos el tratamiento debe orientarse hacia la enfermedad original, ya que las cifras de TA se normalizarán una vez solucionada la causa.

Según Pieter Cohen y cols “Desafortunadamente, la nueva terminología es confusa, y de acuerdo con un nuevo estudio en JAMA Medicina Interna puede estar llevando a la “deriva diagnóstica” y el sobretratamiento de los pacientes hipertensos”.

 

En el nuevo estudio, los autores analizaron cerca de 60.000 visitas ambulatorias entre pacientes en la Clínica Cleveland, un sorprendente 4.6% de los cuales cumplió con la definición de urgencia hipertensiva (este no es un problema raro!). De los pacientes con urgencia hipertensiva, la mayoría se manejaron como pacientes ambulatorios, pero varios cientos (~ 75 / año) fueron remitidos al servicio de urgencias (DE).

A continuación, los autores compararon los resultados entre los pacientes referidos a la ED versus los pacientes de control pareados administrados en el entorno ambulatorio.

 

Debido a que se trata de un estudio observacional y los pacientes referidos a la ED probablemente difirió de manera importante con respecto a los que se manejan en el entorno ambulatorio, las inferencias que podemos hacer de estos hallazgos son limitadas. Sin embargo, este estudio plantea una serie de puntos importantes para nosotros como practicantes de la “Medicina Lenta”.

En primer lugar, la urgencia hipertensiva es común y las tasas de eventos cardiovasculares adversos mayores dentro de un período de 6 meses son bajas. No deberíamos sobre reaccionar a este diagnóstico común, a pesar de la terminología algo alarmante. Tal vez es hora de otro cambio en la nomenclatura, por ejemplo, simplemente: “Hipertensión es estadío II”.

En segundo lugar, la presión arterial puede ser bastante difícil de controlar, especialmente para aquellos con hipertensión en estadio II. A nivel de población, casi la mitad de aquellos con hipertensión establecida pueden no estar en los objetivos de presión arterial estándar, lo que sugiere la necesidad de enfoques más estandarizados basados en la población – pensamiento farmacológico- desarrollando la oferta de servicios para control de la presión arterial en la comunidad.

Finally, in the face of limited evidence, it is not clear which patients with hypertensive urgency – if any – benefit from emergency room referral. Those in this study referred to the emergency room had similar outcomes to matched controls in the ambulatory setting, though again since this wasn’t a randomized trial, it is not possible to draw firm conclusions.

Finalmente, ante evidencias limitadas, no está claro qué pacientes con una urgencia hipertensiva – si los hay – se beneficiarían de la derivación al servicio de urgencias hospitalario . Los que se refirieron al servicio de emergencias tuvieron resultados similares a los controles pareados en el ámbito ambulatorio, aunque nuevamente, ya que este no era un ensayo aleatorio, no es posible sacar conclusiones firmes.

 

Aún así, sin datos convincentes de que la derivación ala sala de emergencias mejore los resultados, debemos ser juiciosos al hacer tales derivaciones, ya que los pacientes pueden experimentar numerosos daños, como pruebas innecesarias, radiación y tratamiento excesivamente agresivo.

La buena noticia es que muchas de las complicaciones “malignas” inmediatas de la hipertensión pueden reducirse enormemente con la terapia antihipertensiva moderna. La mala noticia es que tenemos mucho trabajo por hacer para evitar las complicaciones insidiosas a largo plazo , incluso con nuestro arsenal farmacéutico cada vez mayor.

 

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