Reflexión en el diagnóstico medico: una revisión de la literatura

Razonamiento clínico es el término usado para describir el proceso de inferencia que los clínicos expertos llevan a cabo para resolver un problema médico. En la medicina actual se acepta que el razonamiento clínico es un componente central de las competencia del médico y algunos lo definen como “el proceso por el cual los médicos encausan su pensamiento hacia un diagnóstico probable”. Se le considera una mezcla entre el razonamiento hipotético-deductivo y el reconocimiento de “patrones” clínicos.

Desde hace tiempo se sabe que los médicos pueden – y suelen hacerlo – generar diagnósticos en los primeros minutos de un encuentro clínico -“el ojo clínico”. Lo hacen gracias al “reconocimiento de patrones”, un reconocimiento rápido, en gran parte inconsciente, de las similitudes entre el caso y los guiones de enfermedad que el médico ha almacenado en la memoria, ya sea en forma de prototipos de enfermedades o ejemplos de pacientes previamente vistos . Los guiones de enfermedad, cuando son activados por señales en la historia del paciente, conducen a la generación de una o varias hipótesis diagnósticas y guían la búsqueda subsiguiente de información adicional para confirmar o refutar las hipótesis. El reconocimiento de patrones tiende a tener lugar En gran parte inconscientemente, y los médicos sólo son conscientes de su resultado, es decir, la hipótesis diagnóstica. La verificación de esta hipótesis diagnóstica requiere un razonamiento analítico que coincida con los elementos del guión de la enfermedad con los hallazgos del caso en cuestión.

Sin embargo, los errores diagnósticos y sus negativas consecuencias para el paciente y para el médico van suscitando un creciente interés en detectar los modos en qué funciona el proceso diagnóstico para ver si es posible fortalecerlo y mejorar así sus resultados.

En esta línea se desarrolla el trabajo de Silvia Mamede y Henk G. Schmidt del Departamento de Psicología de la Universidad de Totterdam que acaban de publicar una revisión narrativa sobre la reflexión en el diagnóstico médico. Su trabajo tiene como objetivo abordar dos preguntas: (1) cómo se ha concebido el razonamiento reflexivo en esta literatura; Y (2) cuál es el efecto de diferentes formas de razonamiento reflexivo sobre el desempeño diagnóstico.

Concluyen que el razonamiento reflexivo puede ser una herramienta poderosa para reducir los errores de diagnóstico y aumentar el rendimiento del diagnóstico. Pero ..

Pero para que esto suceda, la reflexión debe ser activada para la verificación del diagnóstico y debe interferir con el razonamiento diagnóstico inicial, lo que requiere la confrontación con la evidencia del caso (lo que requiere comparar el propio diagnóstico con check list preelaboradas por expertos sobre el problema clínico que se esté abordando).

Las teorías de procesamiento dual distinguen entre dos tipos principales de razonamiento. Los procesos del Sistema 1 (a veces denominados ‘Tipo 1’, ‘intuitivo’, ‘implícito’ o ‘heurístico’) son inconscientes, rápidos, automáticos y no sufren limitaciones de la memoria de trabajo, mientras que los procesos del Sistema 2, (o Tipo 2, «analítico», «explícito» o «reflexivo») son conscientes, lentos, deliberativos y limitados por la capacidad de la memoria de trabajo. El sistema 1, se basa en gran medida en la experiencia previa, opera mediante el reconocimiento holístico de una situación como de un tipo ya vivido anteriormente, que recupera de la memoria un esquema que trae una “solución”. El sistema 2, por otra parte, depende de la aplicación de reglas (por ejemplo, las reglas de diagnóstico que asocian ciertos síntomas con la probabilidad de una enfermedad particular) y es por lo tanto el tipo de razonamiento que permite el pensamiento hipotético.
Una de las teorías de proceso dual más influyentes, la teoría ‘heurística-analítica’, aboga por que los dos modos de razonamiento son interdependientes y secuenciales: cuando nos enfrentamos a un problema, los procesos heurísticos preconscientes proporcionan respuestas inmediatas que pueden o no ser alteradas por el proceso analítico posterior. Lo que sucede es que el Sistema 1 selecciona los aspectos relevantes de la información presentada, lo que sugiere un modelo mental del problema que conduce a una respuesta (por ejemplo, una hipótesis diagnóstica en una Problema clínico). El Sistema 2 puede o no intervenir para revisar o reemplazar el modelo mental del problema y la respuesta que viene con él (en un problema clínico, la intervención del Sistema 2, por ejemplo, conduciría al reconocimiento de hallazgos contradictorios, llevando a considerar un diagnóstico alternativo). Como nuestra capacidad de procesamiento es limitada, la teoría asume que tendemos a generar sólo un modelo mental del problema a la vez. Además, tenemos una tendencia universal a satisfacernos con un modelo suficientemente plausible, a menos que tengamos buenas razones para descartarlo. Es decir, el razonamiento reflexivo no es nuestro modo básico de pensamiento y en muchas situaciones no interviene, lo que significa que simplemente vamos con respuestas desencadenadas por procesos heurísticos. Si y hasta qué punto el Sistema 2 entra en acción depende de varios factores, pero dos de ellos han surgido de la investigación psicológica como críticos: la disponibilidad de tiempo para este modo de razonamiento más esforzado y las instrucciones imperativas y elaboradas recomendando usar también el razonamiento deductivo.
Las teorías de procesamiento dual se han investigado tradicionalmente en experimentos con problemas de razonamiento muy diferentes del diagnóstico médico, pero no debe sorprender que se hayan convertido en tan populares en la literatura sobre errores diagnósticos. Su relato parece coincidir bastante bien con el proceso de diagnóstico: el reconocimiento de patrones (Sistema 1) desencadenado por las señales de un paciente conduce a la generación de una hipótesis, y el razonamiento reflexivo (Sistema 2) entra en acción para verificarlo comprobando si los hallazgos realmente encajan con lo que cabría esperar si la hipótesis inicial era correcta. El no involucrarse en la reflexión para una verificación apropiada de las hipótesis iniciales haría que los médicos fueran propensos a ser víctimas de sesgos cognitivos y de un cierre prematuro. Esta descripción del error diagnóstico abunda en la literatura, pero ha sido cuestionada por autores que señalan su falta de apoyo empírico.

Tras realizarse esta revisión se comprobó que la literatura sobre el tema es escasa, pero los estudios empíricos existentes apoyan la afirmación de que el razonamiento reflexivo en el diagnóstico médico mejora la precisión y puede ser una herramienta para minimizar los errores. Sin embargo, esto sólo parece ocurrir cuando el razonamiento reflexivo se concibe como reflexión sobre el diagnóstico inicial generado a través de un razonamiento más intuitivo e implica examinar sus fundamentos a través de la confrontación con la evidencia del caso. A pesar de que la literatura proporciona una visión de los factores que influyen en los beneficios de la reflexión para el razonamiento diagnóstico, se requiere más investigación para aclarar las circunstancias en las que la reflexión ayuda y cómo su potencial puede ser optimizado.

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