Replanteando la celulitis – Los fallos en el diagnóstico y la prescripción son comunes

Comentando el 28 de Febrero de 2017 en Earth Citizens’ Health un artículo publicado en ACP Hospitalist:

Los atareados médicos hospitalarios y de urgencias con frecuencia diagnostican a sus pacientes con celulitis. Pero a menudo se equivocan, muestra la investigación. Un estudio reciente encontró que los diagnósticos equivocados representaron el 30% de los casos de celulitis en un gran hospital urbano, lo que llevó a decenas de admisiones innecesarias y recetas de antibióticos.

“Es importante recordar que no todo lo que es rojo, caliente y sensible en las extremidades inferiores es la celulitis”, dijo Arash Mostaghimi, MD, miembro ACP, director del servicio de internación de dermatología en Brigham and Women’s Hospital en Boston y autor principal Del estudio, publicado por JAMA Dermatology en noviembre de 2016.

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La celulitis no es un diagnóstico directo, señaló el Dr. Mostaghimi. Es casi siempre incultivable y tiene suficientes cuadros similares que los médicos deben ampliar y revisar su lista de diferenciales si los pacientes no responden al tratamiento. Dada la falta de pruebas cuantitativas para esta condición, “todos los médicos deberían acercarse a la celulitis con humildad y tener un umbral bajo para pedir una segunda opinión”, dijo.

La dermatitis de contacto alérgica e irritante, el eczema asteatótico y el liquen simple crónico pueden simular la celulitis. Pero el tipo más común de pseudocelulitis es la dermatitis de estasis bilateral, dijo Misha Rosenbach, MD, profesor asistente de dermatología y director del servicio de consulta de dermatología en el Hospital de la Universidad de Pennsylvania en Filadelfia.

Los pacientes afectados tienen un retorno venoso pobre debido a condiciones como la insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, dijo el Dr. Rosenbach. La insuficiencia venosa conduce a “piernas hinchadas, que se vuelven rojas y llorosas”, lo que desencadena un diagnóstico erróneo de celulitis bilateral y la admisión para el tratamiento innecesario con antibióticos intravenosos.

Irónicamente, la dermatitis por estasis generalmente mejora en el hospital porque los pacientes están acostados y cumplen con otros medicamentos y restricciones dietéticas, dijo el Dr. Rosenbach. Este resultado sólo refuerza el patrón de diagnósticos erróneos. Después del alta, las piernas de los pacientes a menudo se hinchan y vuelven a enrojecer, y regresan al hospital, sólo para ser diagnosticadas con celulitis recurrente.

Unas cuantas perlas clínicas pueden ayudar a los médicos a evitar este error diagnóstico, según los expertos. “La celulitis verdadera se activa rápidamente y mejora rápidamente con el tratamiento”, subrayó Rosenbach. “Como una infección, por lo general se acompaña de fiebre y un elevado recuento de glóbulos blancos, y casi siempre es unilateral”.

 

Sobre tratamiento e ingresos innecesarios

 Incluso los casos verdaderos de celulitis bacteriana generalmente no merecen un antibióticos de amplio espectro, según la investigación y los expertos. La tasa de letalidad entre los pacientes afectados es inferior al 1%, y ninguna evidencia clara vincula celulitis no purulenta en huéspedes típicos a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) u organismos gramnegativos, dijo Craig Gunderson, MD, director de medicina hospitalaria En VA Connecticut Healthcare System y profesor asistente de medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale en New Haven.

En un ensayo aleatorizado, los pacientes del departamento de urgencias con celulitis respondieron de manera similar a la terapia con cefalexina sola o con trimetoprim-sulfametoxazol para cubrir la infección por MRSA. Los investigadores informaron de sus hallazgos Clinical Infectious Diseases en junio de 2013.

Las más recientes guías sobre infecciones cutáneas y de tejidos blandos de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América reflejan estas observaciones, recomendando agentes anti-estreptocócicos de espectro más estrecho como los antibióticos beta-lactámicos para casos típicos y reservando combinaciones de amplio espectro, como la vancomicina  con piperacilina-tazobactam, para situaciones en las que los pacientes tienen factores complicadores tales como trauma penetrante, colonización nasal con MRSA o uso de drogas inyectables.

Pero muchos médicos del hospital ignoran esta guía, según el Dr. Gunderson. “Creo que es un alivio para los médicos no tener que preocuparse por la elección de antibióticos. También creo que la promoción de antibióticos de amplio espectro para el shock séptico ha promovido la filosofía general de usar antibióticos de amplio espectro temprano y agresivamente “, dijo.

Las desventajas de este enfoque incluyen la resistencia a los antibióticos, las reacciones a los fármacos y las infecciones por Clostridium difficile. También puede desperdiciar recursos hospitalarios al comprometer camas innecesariamente. En un estudio de los departamentos de emergencia de los EE.UU., el 42% de las admisiones de celulitis fueron exclusivamente para hacer terapia con antibióticos intravenosos, y muchos pacientes no necesitaban ser admitidos en absoluto, según los resultados publicados en enero de 2015 en Western Journal of Emergency Medicine.

“Existen  muchas alternativas para proporcionar antibióticos en un establecimiento ambulatorio si un proveedor opina que es necesario un tratamiento parenteral”, dijo el autor David Talan, MD, que es presidente del departamento de urgencias del Centro Médico UCLA de Olive-View. Por ejemplo, los médicos pueden considerar nuevos antibióticos de dosis única, como dalbavancin y oritavancin, o pueden colocar catéteres venosos periféricos o catéteres centrales insertados periféricamente para su uso en el hogar o en los centros de infusión, dijo.

 

Consultas dermatológicas

La interconsultas con dermatología son ideales para muchos casos de sospecha de celulitis, especialmente aquellos descritos como “atípicos, recurrentes, bilaterales o no-respondientes”, todos los cuales pueden apuntar a pseudocelulitis, según el Dr. Mostaghimi.

La investigación apoya el valor de las consultas. Un estudio de centros médicos académicos encontró que sólo el 5% de consultas de dermatología para pacientes internados eran para celulitis, pero el 74% de las consultas revelaron pseudocelulitis. Los antibióticos y las hospitalizaciones innecesarias para estos casos causaron cerca de 9.000 infecciones nosocomiales cada año en los Estados Unidos y hasta 5.000 infecciones Clostridium difficile y seis casos de anafilaxia, los autores estimaron. La ampliación de las consultas de dermatología hospitalaria podría ayudar a corregir este problema, escribieron en el Journal de la American Academy of Dermatology en julio de 2015 .

Las consultas de dermatología también pueden ayudar a los médicos hospitalarios a manejar verdaderos casos de celulitis, por ejemplo, cubriendo patógenos gramnegativos y grampositivos en pacientes con celulitis ampollosa y enfermedad hepática o identificando y tratando rápidamente las infecciones por Pseudomonas en pacientes con leucemia mieloide aguda y celulitis del espacio del dedo del pie, dijo el Dr. Rosenbach. Los dermatólogos también tienen la experiencia de sospechar de organismos atípicos, como Candida, en pacientes inmunocomprometidos con síntomas como la celulitis opaca, de color marrón rojizo con induración profunda, señaló.

Por último, consultar a los dermatólogos puede ayudar a identificar y tratar los factores de riesgo cutáneos para la celulitis, como tinea pedis o eccema no tratado, dijo el Dr. Rosenbach. Pero puede ser difícil conseguir dermatólogos en el hospital. Muchos citan la falta de tiempo, los problemas de reembolso, las preocupaciones médico-legales y las inconsistencias con los registros médicos electrónicos como obstáculos, dijo. “Los esfuerzos para suavizar estas barreras podrían ayudar a animar a los dermatólogos a participar en el establecimiento de hospitalización más fácilmente”, añadió. Los hospitales también podrían considerar ampliar el acceso a la teledermatología, que ha demostrado ser exacto para triar las condiciones dermatológicas en pequeños estudios de pacientes hospitalizados, dijo.

Pero las consultas son sólo una parte de la respuesta, señaló el Dr. Mostaghimi. “La celulitis es un diagnóstico común [que es] visto principalmente por los médicos generales y médicos del departamento de emergencia”, dijo. “La atención de la especialidad, como la dermatología, no está disponible en todos los lugares y ciertamente no en la medida en que sería necesario para evaluar sistemáticamente todos los casos. Necesitamos colaboración interdisciplinaria para ayudar a identificar casos y considerar diagnósticos alternativos sin afectar el flujo de trabajo y el rendimiento hospitalario “.

 

Cambios sistémicos

 Las disciplinas involucradas podrían incluir medicina hospitalaria, médicos de emergencias y especialistas en enfermedades infecciosas. En el Centro Médico de la Universidad de Utah en Salt Lake City, estos grupos colaboraron después de que los datos de vigilancia mostraran que los médicos hospitalarios estaban prescribiendo rutinariamente vancomicina empírica para las admisiones con el diagnóstico de celulitis, dijo Peter Yarbrough, MD, FACP, médico de hospital y profesor asistente de medicina interna en La Escuela de Medicina de la Universidad de Utah.

Él y sus colegas desarrollaron diferentes vías de atención para la celulitis purulenta y no purulenta. El camino para la celulitis no purulenta dio prioridad a un antibiótico beta-lactamico de estrecho espectro (cefazolina) y recomendó reservar vancomicina para los casos refractarios al tratamiento.

Las prescripciones de antibióticos de amplio espectro para la celulitis cayeron en un 25% cuando los médicos utilizaron esta vía clínica, y la farmacia y los costos totales de atención de salud también disminuyeron, al igual que los días promedio en el hospital, según su estudio publicado en diciembre de 2015 en el Journal of Hospital Medicine. Las relaciones fuertes entre los hospitalistas, los especialistas en enfermedades infecciosas y los médicos de emergencias ayudaron a que la colaboración triunfara, añadió.

Este trabajo destacó el poder de recopilar datos a nivel clínico sobre las prácticas de prescripción, dijo el Dr. Yarbrough. Después de identificar los problemas de base, los líderes del proyecto trabajaron con los prescriptores para involucrarlos, sin juzgarles, en la intervención, dijo. “Los datos confiables y oportunos [también] eran esenciales para entender si [fue] exitoso”.

Pero hubo una advertencia. “Desafortunadamente, los médicos en ese estudio todavía optan por no utilizar esta vía clínica, lo que demuestra que es necesario contar con un fuerte apoyo institucional y liderazgo”, dijo el Dr. Gunderson, que no participó en el estudio. El campo también necesita más investigación, añadió. “Los médicos siempre van a errar por el lado de la precaución, y casi no hay estudios controlados aleatorios de la celulitis”.

El doctor Talan estuvo de acuerdo. A pesar de la abrumadora evidencia de lo contrario, los médicos a menudo temen que un paciente estable con fiebre o una gran zona de celulitis “pueda deteriorarse repentinamente, o no ser responsable de su propio cuidado y seguimiento si son dados de alta”, dijo.

 

Otro bloque en el camino hacia el cuidado de la celulitis es “una cultura en la que no cuestionamos los diagnósticos de los demás”, dijo el Dr. Mostaghimi. Independientemente de la especialidad, los médicos estan muy poco inclinados a desafiar un diagnóstico existente de la celulitis, agregó. Cambiar el status quo significa entender que diagnosticar la celulitis puede ser difícil incluso para los dermatólogos experimentados, enfatizó. “No deberíamos esperar a que el tratamiento fracase para reconsiderar un diagnóstico. Si duda del diagnóstico, consulte a otro profesional. Y si usted hizo el diagnóstico original, no lo tome personalmente si alguien considera una alternativa. “

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