El razonamiento clínico visto como una investigación cualitativa

El razonamiento clínico, como hemos visto en otra entrada, es un proceso de creciente interés debido a los perjuicios que tanto para pacientes como para profesionales de la salud conllevan los errores diagnósticos. La literatura y la investigación sobre el tema sigue siendo escasa y cualquier orientación teórica o práctica es siempre bienvenida.

En AMEE MedEdPublish ha sido publicado, por diversos profesores de la universidad James Cook, una propuesta de abordaje del razonamiento clínico tomando como base la Grounded Theory o “Teoría Fundamentada en Datos” (teoría de investigación cualitativa). Justifican este abordaje en base a una acusación de insuficiencia de los métodos científicos cuantitativos para comprender los fenómenos humanos complejos, incluido el razonamiento clínico, lo que es, parcialmente, el caso de la revisión narrativa mostrada en otra entrada. Consideran que, independientemente de la robustez de los datos científicos o de la precisión de la tecnología utilizada, la medicina clínica sigue siendo una práctica interpretativa. El razonamiento clínico es el proceso cognitivo de evaluar y manejar los problemas de un paciente y hace uso práctico del conocimiento y la evidencia médica empírica. Para los clínicos, es particularmente significativo que la investigación cualitativa se utiliza regularmente para tomar decisiones clínicas críticas. Esto es así a pesar de que existe un escepticismo arraigado sobre los métodos cualitativos en otras partes de las ciencias médicas. Sugerimos que para que la asistencia sanitaria basada en la evidencia sea más eficaz, existe una necesidad apremiante de una comprensión más sistemática del manejo y análisis de la información cualitativa generada durante cada interacción clínica.

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Reflexión en el diagnóstico medico: una revisión de la literatura

Razonamiento clínico es el término usado para describir el proceso de inferencia que los clínicos expertos llevan a cabo para resolver un problema médico. En la medicina actual se acepta que el razonamiento clínico es un componente central de las competencia del médico y algunos lo definen como “el proceso por el cual los médicos encausan su pensamiento hacia un diagnóstico probable”. Se le considera una mezcla entre el razonamiento hipotético-deductivo y el reconocimiento de “patrones” clínicos.

Desde hace tiempo se sabe que los médicos pueden – y suelen hacerlo – generar diagnósticos en los primeros minutos de un encuentro clínico -“el ojo clínico”. Lo hacen gracias al “reconocimiento de patrones”, un reconocimiento rápido, en gran parte inconsciente, de las similitudes entre el caso y los guiones de enfermedad que el médico ha almacenado en la memoria, ya sea en forma de prototipos de enfermedades o ejemplos de pacientes previamente vistos . Los guiones de enfermedad, cuando son activados por señales en la historia del paciente, conducen a la generación de una o varias hipótesis diagnósticas y guían la búsqueda subsiguiente de información adicional para confirmar o refutar las hipótesis. El reconocimiento de patrones tiende a tener lugar En gran parte inconscientemente, y los médicos sólo son conscientes de su resultado, es decir, la hipótesis diagnóstica. La verificación de esta hipótesis diagnóstica requiere un razonamiento analítico que coincida con los elementos del guión de la enfermedad con los hallazgos del caso en cuestión.

Sin embargo, los errores diagnósticos y sus negativas consecuencias para el paciente y para el médico van suscitando un creciente interés en detectar los modos en qué funciona el proceso diagnóstico para ver si es posible fortalecerlo y mejorar así sus resultados.

En esta línea se desarrolla el trabajo de Silvia Mamede y Henk G. Schmidt del Departamento de Psicología de la Universidad de Totterdam que acaban de publicar una revisión narrativa sobre la reflexión en el diagnóstico médico. Su trabajo tiene como objetivo abordar dos preguntas: (1) cómo se ha concebido el razonamiento reflexivo en esta literatura; Y (2) cuál es el efecto de diferentes formas de razonamiento reflexivo sobre el desempeño diagnóstico.

Concluyen que el razonamiento reflexivo puede ser una herramienta poderosa para reducir los errores de diagnóstico y aumentar el rendimiento del diagnóstico. Pero ..

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Cómo practicar una atención consciente de enfermería

Ayer mismo se publicó en KevinMD.com un extracto de The Mindful Nurse: Using the Power of Mindfulness and Compassion to Help You Thrive In Your Work  (La enfermera consciente: Usando el poder del Mindfulness y la compasión para ayudarla a desarrollarse en su trabajo), publicado a su vez unos meses antes. Este libro ha sido escrito por la psicoterapeuta Carmel Sheridan. A continuación traducimos un resumen de la entrada en KevinMD:

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La medicina basada en la evidencia está en crisis porque la información patrocinada por la industria es incompleta y está sesgada.

En el Boletín Salud y Fármacos se ofreció una traducción del artículo homónimo en Inglés y publicado en 2014 por Every-Palmer S y Howick J en J Eval Clin Pract

Consideran demostrado tras su análisis que los ensayos desfavorables se quedan con frecuencia sin publicar y no están disponibles para los médicos y pacientes. A través de los procesos de publicación selectiva y la manipulación del diseño del estudio, los estudios patrocinados por la industria tienden a ser favorables a sus productos. En pocas palabras, la evidencia patrocinada por la industria es incompleta y está sesgada. La mayoría de los estudios de intervención son patrocinados por la industria. Esto significa que la evidencia de muchas intervenciones es incompleta y está sesgada. Como resultado, los pacientes pueden recibir tratamientos menos eficaces, perjudiciales o más caros.

Proponen algunas soluciones, incluyendo que el movimiento MBE rebaje explícitamente la calidad de toda la investigación producida por los que tienen un interés particular en los resultados.

Concretamente del siguiente modo:

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La relación sanitario paciente como Atención Centrada en la Persona I

Teresa Martínez Rodríguez es una experimentada gerontóloga española que ha publicado en 2016 “La atención centrada en la persona en los servicios gerontológicos: Modelos de atención y evaluación”

En este libro nos explica que la Atención Centrada en la Persona (ACP) busca la personalización de la atención entendiendo que cada individuo se construye como persona en procesos de interdependencia y comunicación con los demás. Pretende que cada persona (incluyendo también a quienes tienen mermada su autonomía) tome un papel de agente central y en la medida de lo posible, activo. El objetivo no es sólo individualizar la atención sino empoderar a la persona, dándole los apoyos que precise, para que ella, bien directamente bien con el apoyo de quien la representa o cuida, pueda seguir gestionando su vida y tomando sus decisiones.

Una manera muy práctica de aplicar este modelo se muestra en el siguiente sitio web gestionado por la misma autora: La Atención Centrada en la Persona

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De La medicina Basada en la Evidencia a la Practica Basada en la Evidencia: un desarrollo transdiciplinar

Practica basada en la evidenciaEn su publicación de 2009 Satterfield y cols. muestran el proceso de desarrollo de su concepto de Prática Basada en la Evidencia partiendo de los aportes de la Medicina Basada en la Evidencia pero también con los aportes de otras áreas del conocimiento, como la enfermería, la psicología, el trabajo social o la salud pública.

De la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)toman el modelo desarrollado en 1996 por  Haynes y Sakett   y Sackett y Rosenberg  integrando experiencia clínica, preferencias del paciente y búsqueda de pruebas.

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